Kwestionariusz – Gosia Mikołajczyk

Imię i nazwisko

Adres Email

Telefon

Twój osobisty profil na FB/Instagramie

Czy chcesz zajść w ciążę w najbliższym czasie? TakNie

Ile masz lat? 18-2526-3031-3536-4041-4546+

Jak długo starasz się o dziecko? 1-2 lata3-5 lat6-10 latpowyżej 10 lat

Czym się zajmujesz? Pracuję na etacieProwadzę własną działalnośćNie pracuję, zajmuję się domemInne:

Co robisz na codzień zawodowo?

Czy masz już dziecko/dzieci? TakNie

Czy rozważasz in vitro? TakNie

Czy w ostatnim czasie doświadczyłaś poronienia? TakNie

Ilu poronień doświadczyłaś? 123+Nie miałam

Jakie działania już podjęłaś, żeby zajść w ciążę? (możesz zaznaczyć wiele odpowiedzi) Zrobiłam badaniaMój partner zrobił badaniaByłam u lekarzaStosowałam specjalną dietę / zdrowo się odżywiałamStosowałam suplementacjęStosowałam leki (jakie?)Edukowałam się samodzielnie poprzez materiały dostępne w internecieStosowałam metody obniżające stres i kontrolęMedytowałamUwalniałam lęki, traumy i konflikty wewnętrzne - praca z emocjamiChodziłam na terapię (jaką?)Inne:

Jaka masz diagnozę? * Niedoczynność tarczycyHashimotoPCOSEndometriozaWygasanie jajników / wczesna menopauzaWysokie TSHWysoka prolaktynaBrak miesiączkiBrak owulacji, niepękające pęcherzykiTrombofilia wrodzona / mutacja MTFHRMutacja PAI 1-4gImmunologiaObniżona jakość nasieniaIBSTorbiele, zrosty, polipy, mięśniakiOtyłość / nadwagaNiedowagaRZSHipoglikemiaNadczynność tarczycyGraves - BasedowCeliakiaDepresja / stany depresyjneAtaki panikiStany lękoweNiedrożny jajowódNiepłodność idiopatycznaInne:

Ile godzin na dobę śpisz? Podaj porę pójścia spać na noc *

Co jest najtrudniejsze dla Ciebie podczas Twoich starań o dziecko? (*możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi) StresKontrolaUpływający czasBezsilność, bezradnośćZbliżenia na czasPresja społecznaBrak wsparcia i zrozumienia otoczeniaZnalezienie dobrego lekarzaBrak wsparcia partnera, kryzys w związkuZazdrość i złość na widok kobiet w ciążyPoczucie winy, że to ze mną jest coś nie tak, skoro się nie udajeInne:

Lęki i strach. Oznacz te zdania, które z Tobą rezonują * Boję się, że stracę dzieckoBoję się, że z dzieckiem będzie coś złego / urodzi się choreBoję się trudnego porodu i śmierciBoję się, że będę złą matką. Nie mam doświadczeniaBoję się, że dziecko zrujnuje moją relację z partneremBoję się, że przytyję po ciążyMam lęk przed utratą pracyBoję się, że dziecko mnie nie pokochaBoję się, że kolejnej stratyBoję się, że dziecko zabierze mi wszystko (moje życie, pasje, podróże, pracę)Boję się zabiegów medycznych i szpitaliBoję się, że nie będę mogła wychować dziecka tak jakbym chciałaBoję się, że mąż zamieni mnie na lepszy model, bo przytyję i będę miała rozstępyBoję się, że nie będę miała z tym dzieckiem bliskiej relacjiDoświadczyłam wiele traum w swoim życiu – śmierć babci, mamy, taty, ukochanej ciociByłam molestowanaKontroluję cały proces poczęciaNie akceptuję swojej choroby, jaką jest niepłodnośćInne:

Co Cię najbardziej stresuje? *

Jaki największa przeszkoda (którą znasz) stoi na przeszkodzie do zajścia w ciążę *

Jakiej oferty nie ma na rynku, a Ty tego potrzebujesz? *

Jakie materiały wolisz? (*możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi) EbookMasterclass - wideo na temat mojego konkretnego wyzwania (np. o stracie czy relacji z partnerem)Sesje indywidualne onlineKurs online (video + audio + ebook)Kurs online (video + audio + ebook) + sesje indywidualneProgram mentoringowy / warsztat / krąg dla kobietWarsztaty na żywo w WarszawieWarsztaty wyjazdowe (np.cały weekend)Inne:

W jakich godzinach w tygodniu najchętniej stawisz się na sesję 1:1 / szkolenie / warsztat / webinar? * 9:00-15:0015:00-17:0017:00-20:00tylko weekendy (w trakcie dnia)

Jeśli próbowałaś rozwiązać swoje problemy samodzielnie (lub z kimś innym), to gdzie konkretnie napotykasz problemy, frustracje, wyzwania? *

Jakie metody, techniki, narzędzia, podejście stosowałaś, które miały Ci pomóc w rozwiązaniu Twoich aktualnych problemów? Co Ci się w nich podobało? Czego brakowało? *

Jakie ważne dla Ciebie dzisiaj pytanie/pytania odnośnie trudnej płodności masz w sobie, na które potrzebujesz odpowiedzi? *

W jakim miejscu chciałabyś być za 6 miesięcy? Oczywiste, że chcesz mieć dziecko. Proszę Cię o dokładną odpowiedź (np.Mniej się denerwuję dla widok kobiet w ciąży etc.) *

Wskaż 5 tematów w kontekście psychologicznego /emocjonalnego aspektu niepłodności, które interesują Cię najbardziej *

Jakie tematy widziałabyś w kursie online o trudnej płodności (do samodzielnego studiowania)? Wymień co najmniej 3 *

CENA optymalna / Za jaką cenę chętnie kupisz kurs online (do samodzielnego studiowania), widząc, że wniesie on realną wartość do Twojego życia? *

CENA MAX / Za jaką cenę mogłabyś kupić kurs online (do samodzielnego studiowania), widząc, że wniesie on realną wartość do Twojego życia, choć odczułabyś ten koszt w swoim budżecie? *

Z czyjej pomocy dotychczas korzystałaś, jeśli chodzi o emocjonalny aspekt niepłodności? (psychoterapeuta, coach, mentor, nie korzystałaś?) Podaj 2-3 marki ( nazwisko lub nazwę konta tej osoby w social media) *

Czego oczekujesz po współpracy ze mną? *

Wyrażam zgodę na otrzymywanie wiadomości mailowych z wartościowymi informacjami i ofertami od Małgorzata Mikołajczyk. Zawsze mogę zrezygnować z otrzymywania newsletterów. Administratorem danych osobowych podanych w formularzu jest Małgorzata Mikołajczyk. Szczegóły znajdziesz w POLITYKA PRYWATNOŚCI i REGULAMINIE.